DRG醫(yī)保付費制度改革眾目關注，政府高度關注，涉及到健康中國戰(zhàn)略的實施，影響到社會的和諧安定;人民群眾關注，涉及到醫(yī)療保障權益，影響到就醫(yī)負擔水平;醫(yī)院更加關注，涉及到醫(yī)院的“票子”和“面子”，影響到醫(yī)院發(fā)展的可持續(xù);醫(yī)保付費制度如何改?怎么改?放眼世界DRG醫(yī)保付費是必由之路，DRG付費改革最“有道理”，但是DRG付費制度改革牽一發(fā)而動全身，是利益的再調整，是各方利益的大博弈，關鍵時刻也要“不講道理”，價值醫(yī)療才是“硬道理”。

　　1、理解醫(yī)保的難處

　　我國本著“低水平、廣覆蓋、?；?rdquo;的原則，在短短10年的時間，建立起了全民醫(yī)保制度，對于緩解“看病貴、因病致貧、因病返貧“起到了重要作用，同時由于醫(yī)療衛(wèi)生支出也逐年快速增長，醫(yī)?；鹗罩Р黄胶鉅顩r加劇，雖然每年在上調醫(yī)?；I資基金比例，但是伴隨著人口老齡化加速及慢性疾病譜的變化，部分地區(qū)醫(yī)?；鹑氩环蟪?，串底風險大增。醫(yī)保是重大的民生工程，醫(yī)保部門承擔著巨大的壓力。

　　巧婦難做無米之炊，新成立的國家醫(yī)保局通過抗癌藥國家談判、全國范圍內打擊騙保、組織“4+7”帶量采購“三把火“，劍指基金的安全，接踵而來的是主導醫(yī)療付費改革更快推進，從當前按服務計費主導，到積極試點推行多元復合式醫(yī)保付費方式。2018年12月20日國家醫(yī)保局發(fā)布《關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》，研究制定適合我國醫(yī)療服務體系和醫(yī)保管理能力的疾病癥斷相關分組(DRG) 標準，加快DRG在部分城市的推廣試點。

　　2、認識目前醫(yī)保付費制度的不足

　　目前，我國醫(yī)保付費方式主要實行的是按服務項目付費，10年不到，中國總衛(wèi)生費用翻番，達到4萬多億元，主要原因是人口老齡化、疾病慢性化、衛(wèi)生技術發(fā)展高檔化所帶來的醫(yī)療費用的不斷增長給醫(yī)?；饚碓絹碓酱蟮膲毫?。為了控制醫(yī)保費用上漲過快，醫(yī)保采取醫(yī)?？傤~預算與均次費用控制。分析一下清楚，目前醫(yī)保付費制度的不足之處。

　　(1)均次費用考核引導醫(yī)院逆向選擇

　　醫(yī)保實行總額預算下的均次費用考核控制，由于均次費用按照醫(yī)院歷史基礎確定，不是按照同病同價設計，醫(yī)院級別越高均次費用越高，醫(yī)院級別越低均次費用越低，導致基層醫(yī)院不敢收治重癥大病(或能力不足原因)，推動了外轉病人增加，外轉病人增加消耗了較多的醫(yī)保資源，醫(yī)保部門進一步擠壓基層醫(yī)院的醫(yī)保份額，促進大醫(yī)院虹吸效應進一步加大，進入“惡性循壞”的魔咒。

　　(2)醫(yī)院績效激勵導向與之配套

　　在目前醫(yī)保按項目付費的制度下，按項目付費是鼓勵提供服務，醫(yī)院績效激勵導向與之配套，醫(yī)生提供服務越多，受益越多，刺激多做項目，醫(yī)院才能多收入，科室才能多拿績效。不多做項目，節(jié)省了醫(yī)療費用，醫(yī)保也不獎勵，等于醫(yī)院失去了收入，所以醫(yī)院績效設計圍繞醫(yī)保付費制度的不足，不會主動激勵節(jié)省醫(yī)療費用，但也不會激勵超過均次費用太高，要加強考核控制，形成醫(yī)保、醫(yī)院、科室、醫(yī)生利益博弈鏈條。

　　總之，目前醫(yī)保按醫(yī)療服務付費方式，容易推動醫(yī)院誘導大處方、高值耗材以及過度檢查，推動了醫(yī)藥費用飛速上漲，醫(yī)保資金不堪負重、居民群眾的醫(yī)藥費用的負擔日益加重。

　　3、了解DRG付費為何“有道理”

　　分析了目前醫(yī)保付費制度的不足，面對我國進入全民醫(yī)保時代，醫(yī)保付費即將或者已經成為醫(yī)院補償的主要來源，醫(yī)保收入占比越來越高。從世界衛(wèi)生改革經驗可以看出，都在從供方付費制度改革作為引領醫(yī)療改革的關鍵政策，DRG醫(yī)保付費的目的在于，在于構建適宜的激勵和約束機制，促使醫(yī)院或醫(yī)生自行調整醫(yī)療服務行為，從而達到醫(yī)療成本控制的目的。DRG醫(yī)保付費“有道理”。

　　(1)政府高度重視DRG付費制度改革

　　2017年6月，國務院辦公廳發(fā)布《關于進一步完善基本醫(yī)療保險付費方式改革的指導意見》，明確2017年實現以病種付費為主的復合式付費方式，到2020年按項目付費明顯減少。這也國務院辦公廳首次就醫(yī)療付費方式改革單獨發(fā)文，付費制度改革的重要性被提到了重要的高度。

　　(2)DRG是怎么回事?

　　DRG全稱是“按疾病診斷相關分組”，是根據住院病人的病情嚴重程度、治療方法的復雜程度、診療的資源消耗(成本)程度以及合并癥、并發(fā)癥、年齡、住院轉歸等因素,將患者分為若干的“疾病診斷相關組”。以組為單位打包確定價格、收費、醫(yī)保付費標準。

　　(3)DRG醫(yī)保付費為何“有道理”

　　相對與按項目付費，相對與單病種付費，按DRG付費，將藥品、耗材、檢查轉換內為醫(yī)院的成本要素，有利于調動醫(yī)院和醫(yī)務人員有效降低成本和提升服務質量的積極性，控制醫(yī)藥費用不合理增長，降低患者醫(yī)療費用負擔，提高醫(yī)?；鹗褂眯省?/p>

　　4、為何DRG付費也要“不講道理”

　　DRG也不是十全十美，也有一定的局限和不足，，民眾對健康需求無限性，與醫(yī)院對醫(yī)保收入追求的無限性，醫(yī)?；鹗怯邢扌裕珼RG付費也需要總額預算管理，如果按照目前醫(yī)保的總額設計DRG付費體系，各級醫(yī)院醫(yī)?？傤~盤子基礎不一，大醫(yī)院服務能力較強，中小基層醫(yī)院醫(yī)療服務能力不足，就不利于分級診療制度的推行，不利于強基層。

　　DRG醫(yī)保付費需要與醫(yī)改趨向一致，需要充分考慮醫(yī)?；鸬某惺苣芰?，也需要“不講道理”，諸如轉診控制、醫(yī)聯體打包控制，對大醫(yī)院總額預算控制與CMI考核相結合，實行DRG付費與宏觀管控相結合。

　　特別是對于目前的分級診療制度的建立，單一按照DRG支付，會推動大醫(yī)院虹吸效應，更加不利于強基層，所以需要“不講道理”，通過醫(yī)?？傤~預算限制、轉診限制，醫(yī)保支付政策需要配套支持“強基層”。

　　5、價值醫(yī)療才是“硬道理”

　　價值醫(yī)療的概念越來越引起關注，價值導向型醫(yī)療有潛力在大幅改善醫(yī)療效果的同時顯著降低成本，是全球醫(yī)療系統(tǒng)轉型的大勢所趨。波士頓咨詢提出，價值導向型醫(yī)療的基礎在于三項根本原則：系統(tǒng)性衡量對患者重要的醫(yī)療效果以及為了在醫(yī)療全程確保療效而產生的必要成本;持續(xù)追蹤不同細分患者群體的醫(yī)療效果和成本;量身定制干預措施，提升對細分患者群體的價值。

　　我國醫(yī)保付費必然要圍繞價值醫(yī)療，按價值績效付費成為未來的趨勢，不但要推行DRG付費，還要結合健康中國的推行，實現與社會的和諧互動，各方利益的均衡，價值醫(yī)療才是“硬道理”，醫(yī)保戰(zhàn)略性購買凸顯引領醫(yī)改的重要作用。